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第六节 局部抗凝法（第2页）

枸橼酸过量合并低钙血症、代谢性酸中毒可导致严重后果，其代谢产物碳酸氢根过多，又能引起代谢性碱中毒、高钠血症。

早在1999年，Palsson和Niles报道在15例使用枸橼酸抗凝的CVVH患者中，有2例因枸橼酸蓄积造成难治性低钙血症。

2010年Hetzel等一项研究提示枸橼酸组需要输入更多的碳酸氢根以维持酸碱平衡。

低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒、代谢性酸中毒等并发症使枸橼酸的应用受到限制。

近年来，实时血气分析、微泵等技术发展迅速，即时反馈、精确调节的个体化治疗成为可能。

医师通过监控pH、钙离子浓度、钠离子浓度、血清总钙-离子钙比值等参数，评估体内酸碱状况、监测钙离子水平，并动态调整治疗方案、适时输注碳酸氢根等缓冲剂，电解质及酸碱失衡得到及时地发现并加以纠正，使枸橼酸抗凝更加安全可靠。

多篇研究肯定了枸橼酸的安全性。

在一项纳入200例患者的随机对照研究中，使用枸橼酸的患者代谢性碱中毒的发生率为50%，显著高于肝素组（P=0.001），增加透析液流量后全部得到缓解。

Brophy等则报道在37名采用枸橼酸抗凝的患者中，有4人出现代谢性碱中毒，2名肝功能不全者出现枸橼酸蓄积，但均通过调整碳酸氢盐或枸橼酸输注速率而纠正。

总体而言，患者对枸橼酸耐受良好，极少出现因电解质及酸碱失衡而中止治疗的情况。

2012年Zhang等在一篇纳入6项随机对照实验的系统评价中指出，枸橼酸抗凝的管路寿命比其他模式长23.03小时（95%CI0.45～45.61小时），而出血的风险更小（riskratio=0.28，95%CI0.15～0.50）），差异均具有统计学意义；代谢稳定性方面，枸橼酸和其他抗凝方式类似，高钠血症、低钙血症、代谢性碱中毒等并发症可得到迅速控制且并不引发严重后果；而枸橼酸抗凝能否改善患者生存率尚不确定，有待进一步研究证实。

另一篇专门比较枸橼酸与肝素的系统评价亦得出类似结论，但认为两组管路寿命并无显著差异。

由于枸橼酸抗凝操作繁琐、需使用无钙置换液且需要监测钙的稳态，限制了其在临床上的广泛应用。

近期为打破操作繁琐的瓶颈，预冲配方、自动控制成为枸橼酸抗凝领域新兴的研究热点。

有学者尝试将枸橼酸或钙剂预先冲入置换液、化繁为简，已经在临床上得到一定应用。

多篇研究报道将枸橼酸钠预冲入置换液或透析液，体外局部抗凝效果确切、无明显不良反应，缺点是不能灵活调节枸橼酸浓度，更换置换液时管路实际上处于无抗凝状态而易凝血。

另有研究直接使用含钙置换液或透析液，以省略静脉端补充钙剂的步骤，减少血浆钙离子波动，但抗凝效果却存在争议。

Gupta及同事的研究显示使用含钙置换液并不增加滤器及管路凝血风险。

笔者单位使用含钙置换液进行CVVH的枸橼酸抗凝已获得成功经验，认为该法安全可靠、管路寿命满意。

如图8-1所示，4%枸橼酸钠溶液的初始速度200mlh，由动脉端泵入体外循环；根据钙离子浓度，以10mlh为单位调整枸橼酸速度，使滤器后钙离子水平维持在0.25～0.5mmolL。

初始血流速度为150mlmin。

所用含钙置换液包括A液（葡萄糖10.6mmolL，118mmolLCl

-

，Mg

2+

0.797mmolL，Ca

2+

1.60mmolL和Na

+

113mmolL）和B液（5%NaHCO