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第二节 病 案 分 享（第4页）

CRRT的治疗剂量应通过计算滤出液和（或）透析废液的总和得出。

近期较多的临床随机对照试验及荟萃分析均指出大剂量的CRRT治疗剂量并不能使重症AKI临床获益。

在2012年KDIGO制定的AKI指南中CRRT的推荐治疗剂量为20～25ml（kg·h），但治疗过程中常由于滤器管路凝血、机器报警处理、外出检查及手术等原因导致治疗中断，实际完成剂量常低于处方剂量，建议可将处方剂量调整为25～35ml（kg·h），特别是采用前稀释治疗模式时。

但对于该患者（体重75kg），存在严重的高钾血症及乳酸酸中毒，急需通过CRRT快速进行纠正，稳定患者的内环境。

如果采用20～25ml（kg·h）的常规剂量可能治疗效率有限，不能在短时间完成治疗目标。

因此我们首先采用了“脉冲式”

的大剂量的治疗模式［50～60ml（kg·h）］对患者进行干预6～12小时，待患者高钾血症及酸中毒得到一定程度纠正后再改为标准计量［25～30ml（kg·h）］进行治疗。

小结

①CRRT的治疗剂量应通过计算滤出液和（或）透析废液的总和得出，不仅仅是置换液和（或）透析液的总和，治疗剂量=置换液量+透析液量+超滤液量+其他补充液（如碳酸氢钠液量及枸橼酸液量）；②AKI患者进行CRRT时，推荐治疗剂量为20～25ml（kg·h），实际完成剂量常低于处方剂量，建议可将处方剂量调整为25～35ml（kg·h），特别是采用前稀释治疗模式时；③CRRT的推荐剂量［20～25ml（kg·h）］是指患者每日CRRT治疗持续24小时，若患者每日CRRT的治疗时间短于24小时（如日间CRRT仅为12～14小时），需根据计算加大治疗剂量；④为保证置换液的有效利用，置换液和（或）透析液速度之和不应大于血流量的三分之一，例如血流量为150mlmin，置换液和（或）透析液速度不应大于50mlmin。

如需加大治疗剂量，血流量也应做相应调整；⑤在CRRT标准剂量的基础上，加大治疗剂量虽然不能改善患者的生存率，但短期内对体内溶质的清除效率肯定是会增加的。

当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”

的在短时间内加大CRRT的治疗剂量，可能有助于患者内环境的早期稳定。

9.该患者CRRT的抗凝方式该如何选择？

抗凝是CRRT得以顺利进行的关键保证，理想的抗凝剂应该具有抗凝效果稳定、对体内凝血功能影响小、体内不易蓄积、有特异的拮抗剂、价格低廉等特征。

目前尚没有一种理想的抗凝剂可以满足所有患者CRRT抗凝实施的需要（表1-4）。

肝素仍然是全球CRRT应用最为广泛的抗凝剂，但它会增加患者的出血风险并可能导致肝素相关血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）的发生。

目前较多的研究及荟萃分析均提示局部枸橼酸抗凝的安全性优于肝素，而抗凝效果不亚于肝素，且可能存在组织相容性佳、提高患者生存率等额外的益处。

但因可能发生的代谢并发症以及操作复杂，缺乏标准统一的治疗模式等因素限制了其广泛应用。

根据KDIGO制定的AKI指南中指出（图1-2），若患者无枸橼酸使用禁忌，就应该选择枸橼酸抗凝，而不是肝素；对于高出血风险患者也应该首选局部枸橼酸抗凝，若存在枸橼酸使用禁忌才考虑使用无抗凝剂法。

HIT患者的抗凝治疗选择直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或Ⅹa因子抑制剂（如达那肝素、磺达肝素），笔者认为选择枸橼酸抗凝也是安全的。

对于高凝状态的患者可选用前列环素联合肝素或低分子肝素治疗，也可采用局部枸橼酸抗凝与全身抗凝的结合。

总之，连续性肾脏替代治疗抗凝方式的选择不应拘泥于一种方式，应根据患者体内的不同抗凝状态进行个体化及动态的调整，从而最大限度地保证抗凝的有效性及安全性。

对于该患者而言，由于目前存在严重的乳酸酸中毒及低血压，患者存在使用枸橼酸抗凝的禁忌。

患者入院时PT及APTT均在正常范围，血红蛋白也未下降，患者出血风险较小，因此我们采用了低分子肝素抗凝（首剂2500U，维持量250Uh）。

表1-4常见抗凝方式

图1-2KDIGO关于AKI行肾脏替代治疗的抗凝推荐流程图

①枸橼酸抗凝禁忌包括肝衰竭、低氧血症、组织低灌注及乳酸酸中毒等；②使用肝素过程中出现肝素相关性血小板减少症（HIT）时，需替换为阿加曲班、枸橼酸等抗凝药物

小结

KDIGO指南关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐：

1）在AKI患者进行CRRT之前，需评估使用抗凝剂给患者带来的益处及风险。

2）如果AKI患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐在CRRT时使用抗凝药物，选择如下：①只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是肝素；②如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物。

3）如果AKI患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，选择如下：①只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝；②不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。

4）对于合并肝素相关性血小板减少症（HIT）的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或Ⅹa因子抑制剂（如达那肝素、磺达肝素），而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式。

5）对于合并HIT且未出现严重肝衰竭的患者，推荐使用阿加曲班作为抗凝剂，而不是其他血栓抑制剂或Ⅹa因子抑制剂。

10.该患者CRRT的治疗处方该如何调整？

CRRT治疗处方内容包括机器及膜器的选择、模式的选择、治疗剂量的调整、抗凝方式的设定、酸碱及电解质的调整等方面。

我们使用的CRRT机是金宝Prismaflex，滤器采用的是AN69（M150，膜面积1.5m

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），置换液采用的是商品化的碳酸盐置换液（成都青山利康，每袋4L），治疗模式采用的是前稀释的CVVHDF。